金钱草

杏林学堂之胁痛论治

发布时间:2021/12/6 15:29:21   点击数:

我们万分期待的周六下午又来啦,来听老师讲学的同学们也越来越多,济济一堂,老师这次讲两个病,胁痛与黄疸,还有后面的精彩的答疑环节,经过小伙伴们一周的辛苦整理,总算可以推送入大家的眼帘啦!

(老师开心地等待同学们的到来)(同学们到齐,老师开讲啦)“今天,咱们先讲胁痛。胁痛,指的就是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。胁肋部,指侧胸部,为腋以下腰以上部位的总称。《素问·脏气法时论》‘肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒’,同时,还指出其原因,《素问·举痛论》提出‘寒气客于厥阴之脉,厥阴之脉者,络阴器系于肝,寒气客于脉中,则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣’,《素问·刺热》:‘肝热病者,小便先黄…胁满痛,手足躁,不得安卧’,《灵枢·经脉》‘邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内’提到了瘀血,又说‘胆胀者,胁下同胀,口中苦,善太息’,‘胆足少阳之脉,是动则病口苦,善太息,心胁痛,不能转侧’,《内经》提出病位在肝胆、在厥阴肝经和足少阳胆经,与寒、热、瘀血等有关。张仲景在《痰饮咳嗽病脉证并治病篇》‘水在肝,胁下支满,嚏而痛’那么他讲的水在肝,我们现在理解,胁下疼,它在支饮里,实际上是现在胸膜炎、胸腔积液,还讲到‘留饮者,胁下痛引缺盆’。《伤寒论》提到‘太阳病,十日已去,胸满胁痛者,可与小柴胡汤’、‘少阳病,胸胁苦满,疼痛者,四逆散主之’、‘胸胁满疼,大便秘结,此为湿热,当下之,宜大柴胡汤’,四逆散证、小柴胡汤证、大柴胡汤证里都可以出现胁痛这个典型症状。孙思邈认为胁痛一个是肝经实热,一个是肝经虚寒;李东垣认为是肝气旺;朱丹溪认为是肝火与痰瘀,肝火妄行则胁痛,肝火旺,有死血,有痰流注;明清时期对胁痛的认识更加深刻,比如沈金鳌提出了有恶血停留于肝,居于胁下,以致胁痛;叶天士认为胁痛是由于‘久病在络,气血皆窒’,这个病见于急慢性肝炎、肝硬化、肝脓肿、肝癌、急慢性胆囊炎、胆道蛔虫、胆石症、肋间神经痛等。现在看胁痛,首先要辨病,辨病辨证相结合,要弄清楚是病毒性肝炎,还是胆石症、胆囊炎,还是胃病引起的两胁胀痛,这都是要先辨病。在病因病机上有虚实之分,实可以由情志引起来,情志呢,有两种,一个是情志抑郁,一个是情志恼怒,抑郁和恼怒都可以使肝气不畅,导致肝气郁结,气血郁滞;还有一种负重、干重活、外伤,伤及胁络引起来的肋骨筋膜受损,瘀血阻滞;还有湿热疫毒所引起的,那就是急慢性肝炎;还有一个醇酒厚味,引起来的内伤,导致湿热,煎熬成石,导致了砂石阻滞;还有一种胆道蛔虫,现在由于卫生条件好了,胆道蛔虫已经很少见了。这些是实的,实则不畅,不通则痛;还有一种虚,久病体虚、过劳导致肝脾失养、肝阴不足,不荣则痛。在辨证要点当中,第一个就要辨外感与内伤,外感有急性疫毒,内伤有情志不畅、饮食不节;辨性质,走窜不定的是气滞,疼痛固定的是血瘀;辨虚实,湿热、气滞、瘀血导致的胁痛都是实证,体虚、肝阴不足的导致的都是虚证。从辨证论治方面,第一个是邪郁少阳,这个是胁痛常见的,胸胁苦满疼痛,兼有寒热往来,口苦咽干,头晕目眩,头疼,心烦喜呕,小柴胡证,外邪入里化热,邪郁少阳,少阳枢机不利,导致肝胆疏泄不利。因为胁痛是肝胆之分野,两胁是少阳经的循行部位,所以说胸胁苦满疼痛,再出现寒热往来,化热的,要和解少阳,用小柴胡汤。小柴胡汤本身和解少阳就很好,如果加上郁金、枳壳、香附,散瘀行气,治疗胁痛就更好。疼痛比较厉害的,可以加金铃子散(玄胡、川楝子);如果是热重,加栀子;合并阳明病的,大柴胡证,像临床常见的胆囊炎、胆汁反流性胃炎、急慢性肝炎、胰腺炎,用小柴胡、大柴胡这两个方,根据症状,出现胁痛的可以使用。但是胁痛只是这两个方中间的一个症状,大家记住,我们要辨证啊,临床症状病人说了一大堆,到最后说的症状还不一定是主证,我们临床治病的时候,一定要辨别清楚病人所述,你根据你的望闻问切,观察到以后,再针对性地问诊,所以说病人的口述只是一方面,你的判断是一方面,为了证实你的判断,一定要在问诊上下功夫弄清楚以后,才能立法,才能处方。第二个是肝气郁结,胁痛的情况与情绪有关,心烦易怒,胸闷不舒,纳少,脉弦,用疏肝解郁、理气止痛的办法,用《局方》的逍遥散(疏肝解郁、养血健脾),或者柴胡疏肝散,我们讲到了逍遥散也好,柴胡疏肝散也好,都是四逆散的基础上化裁的。柴胡疏肝散是四逆散里面把枳实去掉,加上枳壳、陈皮、川芎、香附,是治肝气郁结、气滞血瘀,胁肋疼痛。四逆散是治疗阳郁不伸、四肢厥逆的,为啥四肢厥逆?由于阳郁,郁热在里,阳郁不伸,阳气不达四肢,气机不畅,导致了热厥,手脚不温,在《伤寒论》条就提到‘少阴病,四逆,其人或咳或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之’,四逆散里四样药,柴胡是君药,外能和解透邪,内能舒畅气机;臣药是枳实,枳实是行气导滞,泄热降浊,一升一降,清泄内陷之热邪,透达内郁之阳气;佐以白芍柔肝敛阴,甘草益脾和中,调和诸药。虽然少少的四样药,里面其实包含了《伤寒杂病论》里的2个小方子,枳实和芍药,在《金匮要略》里头,有个方叫枳实芍药散,治疗产后腹疼的,行气散结,活血止痛,这两样药,枳实、芍药,一个行气、一个活血,一个走气分、一个走血分,柔肝敛阴、缓急止痛。还有一个,芍药甘草汤,柔肝缓急止痛,相当有名的方。所以我们说,看古人的方子从哪里来,古人立方的用意,一定要搞清楚。第三个是瘀血阻络证,瘀血停滞,胁肋刺痛,痛有定处,固定不移,拒按,这些都是有瘀血的表现。有的舌质出现紫暗,甚至出现瘀斑,而对于脉象沉涩一说,我个人觉得不准,辨证不能仅看脉,应该联系症状,有些患者脉并不沉涩,反而还滑利得很。治疗则用活血逐瘀通络之法,方用血府逐瘀汤合复元活血汤,血瘀逐瘀汤是王清任五大逐瘀汤中一个最主要的方子(血府归地与红花,甘草枳壳赤芍加,柴胡芎桔牛膝等,桃仁四钱方不差)。如果癌症疼痛,疼痛难忍,不吃止痛药压制不住,那么在此方基础上加乳香、没药、玄胡,乳香10~15克,没药10~15克,同时也可加下瘀血汤,玄胡理气活血止痛效果很好,但是用量应该灵活,不能死盯着《药典》。之前我们就遇到这样一个医疗事故,一位肝气郁滞、乳房胀痛、长结节的患者前来看病,用了25克玄胡,结果他喝过药后有点嗜睡,老觉得困,后经当地医生说此药用量过大,不符合药典10克的规定,便找上门闹事,但实际上其患者的病情用25克玄胡并不多,经常用药习惯也是如此,但患者不听,后以赔钱打发,这些都是教训呀。复元活血汤也是个好方子,除了血府逐瘀汤外,下瘀血的方剂不得不提复元活血汤,其出自《医学发明》,此方中大黄、桃仁、红花、炮姜,活血祛瘀、散结止痛,这四样药重点以活血止痛,为血分药;用当归补血活血,用柴胡疏肝调气,除此之外,还有味瓜蒌根(即天花粉)以消肿化痰清热,用甘草缓急止痛,诸药共奏活血祛瘀、散结止痛、行气通络之功。第四个是肝胆湿热证,这在临床上比较常见,症见身热恶热、胁痛口苦、胸闷纳呆、恶心呕吐、或者是伴有身目发黄、小便黄,治以清热利湿之法,方用龙胆泻肝汤。方中龙胆草清肝胆湿热,栀子泻三焦实火,黄芩清热燥湿,木通、车前子、泽泻清利湿热,从小便而去,生地、当归、柴胡清热养血疏肝,甘草调和诸药。临床上常用,所以大家都很熟悉。这个证多半见于急性胆囊炎、慢性胆囊炎的急性发作以及急性肝炎,是湿热互结、肝胆疏泄不利所致。我有时候呢用龙胆泻肝汤没有茵陈蒿汤与小柴胡汤顺手,这属于用药习惯,出现这个情况时,我喜欢用茵陈蒿汤与小柴胡汤,或者是大柴胡汤合左金丸,或者是大柴胡汤加上郁金、木香、金钱草,当然合左金丸更好。如果是慢性胆囊炎偏于气滞者,用柴胡疏肝散;如果是右胁疼痛反复发作,又有脾虚症状的慢性胆囊炎患者可久病入络、久病必虚,老是发作,这时候应该随证加以扶正之品,加上四君子汤,再加上丹参、赤芍以逐瘀。还有胆石症,胆石症的患者,临床上我们要看他的B超,如果超过1.0cm的就很难排出来,我都建议他去开刀,如果在1.0cm以内,我给他用中药排石,我们这么多年来,不少胆石症病例通过中药排石排掉了。有的人问,吃药能不能化掉结石?有些书里记载了很多化石的中药,比如金钱草,鱼脑石之类的药,我临床用了这么多年,效果不好,没见过化掉的,排出来的倒是有。化石这一说法,不是太有效。用中药排石,可以促使胆囊的收缩,增加胆汁的分泌,有利于结石排下来。胆石症我喜欢用胆道排石汤(医院),在文革期间,中西医结合比较时兴,医院针对胆道结石创立了胆道排石汤,有金钱草、茵陈、郁金、枳壳、广木香、生大黄这六味药。我经常在这六样药的基础上,加虎杖、威灵仙、鸡内金;气滞的用柴胡疏肝散。我也经常用柴胡疏肝散加上金钱草、郁金、姜黄、茵陈、广木香、焦大黄、鸡内金。其中郁金、鸡内金、金钱草又叫利胆三金;排石三金是金钱草、海金沙、鸡内金。还有中国中医研究院创立的一个利胆丸,它的方歌是:利胆丸将胆石消,茵陈枳壳龙胆草,木香郁金猪胆汁,蜂蜜为丸温水调。利胆丸是茵陈、龙胆草、郁金、木香、枳壳各三两研末,用鲜猪胆汁一斤熬到一半,熬到一半之后把它浓缩,然后用浓缩的胆汁把这些药沫配成丸药,制成蜜丸。利胆丸可以治疗胆绞痛,胆结石,胆疼的比较剧烈的一类病症,效果比较好。还有一个肝阴不足的,往往见于慢肝,胁肋持续疼痛,口干咽燥,滋阴养血、柔肝止痛,用一贯煎,在魏玉璜《续名医类案》记载:沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子组成,治疗肝阴亏虚、肝胃不和以至于胃脘疼痛、胁疼、吐酸、疝瘕、一切肝病,实际上慢性肝炎后期、肝硬化、肝癌出现肝阴不足导致肝区疼痛效果比较好。病案徐某女-8-2胃胀痛,连及两胁,按之加重.11.26日查B超:慢性胆囊炎、胆囊结石(囊内探及最大14mmx11mm大小的多个强回声团)伴胃怕凉,泛酸,苔薄黄。茵陈30焦大黄10柴胡15黄芩15枳实10赤白芍各20干姜15广木香10党参20郁金15金钱草30姜半夏15鸡内金30虎杖*-9-7药中病机痛胀皆轻前方加炒栀子*-9-27药中病机右胁后背胀痛即止宜前方加威灵仙20丹参*3按语:一诊时患者慢性胆囊炎,胆囊结石,胃胀痛,按之加重,苔薄黄,属邪犯少阳,枢机不利,引入阳明,胃脘怕凉,泛酸,属太阴寒湿,郁久化热之象,辨证为少阳阳明太阴合病,方用大柴胡汤和解少阳阳明,茵陈清利湿热,干姜温中散寒,党参益气健脾,广木香醒脾快胃,郁金、金钱草、鸡内金“三金”利胆排石,二诊痛胀皆轻,加炒栀子,取茵陈蒿汤之意,清热利湿,疏肝利胆,三诊诸症皆轻,加威灵仙属经验用药,增加排石功效,丹参活血止痛,全方寒热并用,配伍得当,疗效满意。版权声明讲授、审核:张杰讲稿整理:束龙武、夏雨晨、程亚婷、王秀景、王靖、邢赛伟校对、文案、编辑:张芸旗预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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