当前位置： 金钱草 >> 金钱草颗粒 >> 内科第十期关幼波教授治疗肝病的学术思想
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痰瘀学说关老行医七十载，其学术思想的中心点之一在于丰富和发展了“痰瘀学说”。痰与瘀均为机体病理产物，其性属阴，古人有“痰瘀同源”之说。痰瘀为患，如果调治失当，必然对机体造成新的危害，使疾病缠绵难愈，所以将痰与瘀有机地结合起来以指导临床治疗，其意义相当重大。关幼波对痰瘀的认识关于痰，关老认为痰的生成源是多方面的，如脾不健运，肾气不足，津液不能正常输布或肺气受阻，不能通调水道，则三焦气化失司，过剩的水液不能排出体外，水湿停留积聚，不能被利用，稀薄者为饮，凝结稠浊者即为痰，即所谓津液有余（量的变化）而生痰；肝肾阴亏，津稠重浊，气催不动，流行不畅，而生痰。另外各种因素引起的气虚，气化不利，气不冲行，津液流缓，沉积也可生痰。概括起来，一切内外因素所引起的人体气血不和、脏腑功能失调、三焦气化不利为生痰之本，气道不顺，津液运行不畅，停蓄留湿，凝结稠浊，以致胶固成形即为痰。对于痰，关老认为在生理情况下，血在气的统帅下，畅行脉中，循其常道，有约束、有规律地输布流动，环行无端，这称为“循经”而行。如果某种因素如气滞、寒凝、久病等影响了气血的流动，或使气与血发生了质与量的变化，气血的“循经”而行发生障碍，开始或为血流缓慢（即“血滞”或“血不和”）继而郁积不散，形成“血郁”“蓄血”，而后凝结成形，即为“瘀血”；或热邪迫于血，瘀血既成，阻隔脉络，新血虽然循经源源而来，但由于瘀血的阻挡，不能循其常道川流而去，血即止，气也不能行，气血逆乱，壅遏冲击，以致逆经决络，溢出脉道，或不慎外伤，脉络破损，血液离经外溢，溢出脉道之血，不论能否排出体外，统称为“离经之血”，也称之为“瘀血”。同时关老认为“瘀”既是病理产物，又可作为病理因素而导致其他疾患，即所谓“怪病责之于痰”“怪病责之于瘀”“痰火所以生异证”“一切怪病，此皆痰实盛也”“瘀血不去，新血不生”“瘀血不去，新血不宁”“瘀血疼痛”“瘀血发热”等。二者的形成皆与气之病理相联系（痰→气→瘀），所以“痰”与“瘀”也构成了相辅相成的辨证关系。关幼波对痰瘀证治则的看法关老认为病之既成，必由气及血。气不行则血行也不畅，而气滞则痰生，痰血互结，才是疾病难以向愈的根本所在，所以“活血化痰”的法则一定要贯穿治疗痰瘀证的全过程。（1）治痰。治痰法则较为广泛，可概括为四点：①见痰休治痰，辨证求根源；②治痰必治气，气顺则痰消；③治痰要活血，血活则痰化；④怪病责于痰，施治法多端。具体如下。针对狭义之痰：应化痰、消痰、涤痰。广义之痰的不同病证，应用不同治则。1）按痰的性质施治。燥湿化痰-湿痰证；清化热痰-热（火）痰证；温化寒痰-寒痰证；润肺化痰-燥痰证；熄风化痰-风痰证；荡涤顽痰-顽痰证；软坚化痰-坚痰证。2）按痰在气在血施治。A、痰在气（痰阻气机）有3种情况，行气化痰-气滞痰阻证；益气化痰-气虚痰阻证；芳香化痰-湿困痰阻证。B、痰在血（痰阻血络）有4种情况，活血化痰-血瘀痰阻证；补血化痰-血虚痰阻证；养阴化痰-阴虚痰阻证；开窍化痰-痰蒙清窍证。3）按痰扰五脏施治。清心化痰-痰邪扰心证；疏肝化痰-痰邪犯肝证；健脾化痰-痰湿困脾证；宣肺化痰-痰浊阻肺证；固肾化痰-痰浊注肾证。（2）治瘀。治瘀法则也可归纳为四点。①见瘀休治瘀，辨证求根据；②为瘀要治气，气畅瘀也祛；③治瘀必化痰，痰化血亦活；④急则治其标，固本更重要。具体如下。1）按病理因素施治。益气活血-气虚血瘀证；行气活血-气滞血瘀证；养血活血-血虚血瘀证；养阴活血-阴虚血瘀证；止血活血-出血瘀阻证；温阳活血-阳虚血瘀证；散寒活血-寒凝血瘀证；清热活血-热郁血瘀证。2）按病变部位施治。醒脑活血-瘀阻脑髓证；通脉活血-瘀阻心痹证；清肺活血-瘀阻肺络证；消癥活血-癥积痞块证；和胃化瘀-瘀阻胃脘证；通腑活血-瘀阻肠（胆）腑证；利水化瘀-瘀阻膀胱证；通经化瘀-瘀滞胞宫证；通痹化瘀-血瘀痹阻证；消肿化瘀-热毒瘀结证；疗伤化瘀-外伤蓄瘀证；软坚化瘀-瘀结膜原证；消痰散结-痰阻瘀结证。活血化痰法在临证中的运用关老善于使用活血化痰法，不仅是肝胆疾病，而且大部分临床疾病他均应用得心应手。（1）黄疸黄疸，西医学把它作为体征之一，中医则认为它是独立的病证，目前临床上多将其分为阴黄、阳黄两大类进行辨证论治。而从临证看，阳黄居多，阴黄较少。关老认为阳黄，湿热为其发病的主要原因，湿热蕴于脾胃，肝胆疏泄失常为其基本病机。但同时他认为，湿热羁留气分，不一定出现黄疸，而只有瘀阻血脉，才会产生黄疸，即所谓“湿热相搏，瘀阻血脉则发黄疸”；若“湿热蕴毒，弛张弥漫则黄疸益甚”而成急黄、瘟黄之势，若脏腑功能失调“湿热凝痰，瘀阻血络则黄疸更加黏滞难解”。在黄疸的发生演变过程中，突出了“毒”“瘀”“痰”的因素，所以他在施治时主张在清热利湿基本法则的同时，注重解毒、活血、化痰三个要点。①治黄须解毒，毒解黄易除；②治黄必活血，血行黄易却；③治黄要化痰，痰化黄易散。关老用药多以茵陈、藿香、佩兰、杏仁、橘红、丹皮、赤芍、泽兰、连翘、草河车、六一散等。其中藿香、佩兰芳香化痰，杏仁、橘红宣肺健脾化痰，丹皮、赤芍、泽兰凉血活血以化瘀。（2）慢性肝病慢性肝病包括了慢性迁延性肝炎，慢性活动肝炎、肝硬化等一系列疾患。其病机多始于肝气瘀滞，湿痰瘀阻，进而肝郁血滞，湿痰与瘀血凝聚而成，甚至形成痞块。痞块形成后，则更加阻滞经络，以致影响肝、脾、肾三脏，引起气血不和。一般情况下，对于痞块的治疗应在活血化瘀的基础上，配合软坚散结药物如三棱、莪术等，但效果不太理想。关老认为慢性肝病痞块形成的病理实质，主要是肝阴虚、肝血虚、血虚血瘀、痰湿阻于血络所致，所以他一般多选用当归、白芍、丹参、王不留行、藕节、龟板、鳖甲、生牡蛎等，配合其他活血、化痰、化瘀之品，如杏仁、橘红、泽兰、小蓟等取得了很好的疗效。但是在慢性肝病的治疗过程中，还须正确处理祛邪与扶正的辨证关系。（3）肝脂肪性变关老认为属湿热凝痰，瘀阻血络之候，药以青黛、明矾、草决明、生山楂、醋柴胡、郁金、丹参、泽兰、六一散等。（4）肝硬化腹水关老认为此病都是久病体虚，正不抗邪，水湿内停，正虚为本，邪实为标。在治水的过程中，关老主张除注重补气健脾、疏利三焦以利水外，更要重视活血行气在利水中的作用。因为在鼓胀形成过程中，肝郁血滞、气血不畅是水湿停聚的重要环节；湿热凝聚结痰，痰阻血络，水湿难消。所以在药物上关老常用补气活血化痰药，常用生黄芪、当归、赤芍、泽兰、红花、益母草、水红花子、藕节、杏仁、橘红等。行气活血化痰则加用枳壳、木香、香附、郁金；活血化瘀软坚加用生牡蛎、鳖甲、地龙、王不留行、阿胶、五灵脂；兼血热者加用丹皮、赤芍、白茅根，无热象适当加肉桂、生姜、干姜、桂枝以助温运活血，通阳利水；有痞块积聚，应加用养血柔肝、养阴软坚之品如当归、白芍、阿胶、鳖甲、龟板，即所谓“欲其坚，必先柔其性”，关老很少用三棱、莪术等攻伐破瘀之属。（5）肝昏迷1）急性肝昏迷。关老体会，急性肝昏迷系因湿热结痰，痰热蕴毒，毒火攻心以致内闭。由于毒热势急，迅速耗灼气阴，因此开始多属实热，但很快出现正虚之候。临床又可分为痰热偏盛和痰湿偏盛两大类。前者除神昏外，兼见高热，面红目赤，气粗口臭，唇燥，谵语，烦躁不安，大便秘结，小便短赤，舌质红苔黄燥或焦黑，脉数或弦大；后者神志模糊，呆钝身重，舌强，口中黏腻，频吐痰沫，喉中有痰声，舌苔黏腻，脉滑数。治疗前者宜清热解毒，开窍化痰醒神；后者当芳香化浊除痰，凉血开窍醒脑。清热解毒药有金银花、连翘、公英、地丁、野菊花、草河车、栀子等；化痰药有杏仁、橘红、半夏、瓜蒌、竹沥水、天竺黄；凉血药有丹皮、赤芍、小蓟、茅根、藕节等；芳香化浊药有藿香、佩兰、玫瑰花、豆蔻仁等；开窍药有菖蒲、远志、莲子心、郁金；平肝熄风药用钩藤、石决明、木瓜等。2）慢性肝昏迷。关老认为此类患者多因久病自虚，气血不足，阴阳俱损，肝阴不足，血不养肝，虚风内动；另外湿热毒邪潜伏血分，凝结成痰，进一步能鼓动虚风，邪正相争，以致时而意识昏朦。治法应以补虚扶正，醒脑开窍为主，佐以清解湿热毒邪，注重活血化痰之法。药多用黄芪、当归、白芍、酸枣仁、百合补气血，养肝阴；佩兰、藿香、菖蒲、郁金、远志、川黄连、杏仁、橘红等芳香化浊，除痰解毒，清心开窍；可配合羚羊角粉、琥珀清肝热，安神化痰。（6）胆囊炎、胆结石多由于湿热互结，瘀阻肝胆，凝结成痰，痰阻血络，日久可结块沉积，凝缩坚硬而成。结块形成以后，气机不畅，血行不通，肝络滞塞而见胁痛。临床尚可伴见恶心、厌油、纳差、腹胀，苔白腻或黄腻，脉弦滑之证，治疗疏利肝胆，活血化痰，通络止痛。常用药物有茵陈，酒龙胆草、金钱草、郁金、鸡内金、当归、赤芍、白芍、藕节、红花等。（7）胃脘痛关老认为胃脘痛的病因分为虚实两类，可用“气、血、寒、热、湿、痰、食”七字概括。究其病机根本是胃气阻滞所致，“不通则痛”。辨证时务须在详细了解病史、四诊合参的基础上首辨气血，次分虚实，再审寒热，兼顾其他。在临床上关老分为气滞、血瘀、实热、虚寒、阴虚、脾虚、食滞七个主型，灵活掌握。在治疗上他提出理气和胃为基本治法，加上活血化痰，并注意自身调理。药多用旋覆花、生赭石、杏仁、橘红、焦白术、酒黄芩、当归、白芍、木瓜、香附、砂仁、党参、生姜等。（8）膈肌痉挛膈肌痉挛多表现为呃逆症。凡偶见者多能自止，若持续连作呃声不断，中医称之为“呃逆”。临床可有虚实之分。实证呃声响亮，脉象滑大；而虚证呃声低微，形气怯弱，脉象沉细无力。其所以频作不休者，多因气滞痰阻所致；初期为实，后期多虚。关老用药多为旋覆花、生赭石、杏仁、橘红、焦术、酒黄芩、当归、赤芍、白芍、木瓜、香附、生瓦楞、刀豆子、藕节、砂仁、生姜等。（9）咳喘咳喘是呼吸道疾病的常见症状。一般喘多兼咳，而咳则不一定兼喘。而痰为肺之浊物，脾运不健，肺气失宣，饮食水谷不化精微而成痰浊。痰随气升，气因痰阻，痰气相搏，咳喘愈发愈重。关老认为，肺气失宣，气机不畅，势必引起血脉凝滞不通。他指出外邪之所以侵袭机体，必然血分有热。所以他主张在一般辨证论治的基础上注重化痰，并适当加用凉血活血之品。常用药物如桑叶、桑白皮、生石膏、杏仁、炙麻黄、桔梗、生地、玄参、丹皮、赤芍、金银花、天花粉、炒知柏、草河车、白茅根、瓜蒌等。他体会，在痰涎阻络的情况下，单用行气化痰之品势必难以推动，加一些凉血活血药可使血活气动；再配合宣肺等方法可达到气行血畅，肺络宣达，外邪随之而出，痰浊随之而泄，邪去正复，咳喘自愈。在治疗外感病时，在解表宣肺的基础上应用凉血活血之品，非但无引热入里之弊，反而可提高疗效。（10）冠心病、心绞痛关老认为冠心病、心绞痛的病因病机大致分为以下几种：一是气虚血滞，二是血虚失养，三为心阳闭阻，四为痰浊阻络；然而四者不能截然分开，有时可掺杂并存，互为因果。体虚或过食肥甘，或七情内伤，气虚气郁致使胸阳不能升发，心阳不振，气血流行不畅凝滞瘀结；脾阳不振，不能运湿，痰浊内生，痰浊与瘀血胶固，闭阻心脉，则血行更加受阻，以致胸阳不通，不通则痛。临床治疗不仅要重视活血化瘀，而且也应多考虑从痰论治入手。方药多用生脉饮合四物汤加减，可加用旋覆花、生赭石、杏仁、橘红等。（11）神经性头痛关老认为，此多属于痰血瘀阻所致。因为头为清阳之府，不容外邪干扰。若痰血胶结，瘀阻清宫，干扰清阳、气血不通，故头痛头昏；痰湿为阴邪，其性黏滞，故兼头重。痰湿阻于胸膈，则心悸胸闷或咳或恶心欲吐。痰湿时聚时散，故头痛时发时止。但若瘀血胶结，则发作不休，痰血瘀阻，瘀而蕴热，故见烦躁口干等证。辨证实属复杂，特别是内伤所引起的顽固性头痛，往往虚实夹杂，寒热交错；从而提示活血化痰法在治疗顽固性头痛病证中的重要性。关老用药多以四物汤养血活血，鸡血藤活血通络，稍佐香附一味专走气分以舒畅气机；旋覆花、生赭石、生石决明、珍珠母、杭白菊花平肝潜阳，降逆化痰；生石膏清利头目，钩藤镇肝熄风，首乌藤育阴活血以治本。用药总体体现“养”“清”“平”“镇”四个特点。（12）脑血栓形成（包括脑血管痉挛）“脑血栓形成”的证候，属于中医学“中风”范围，中风有中经络、中脏腑之分，中经络者一般病情较轻浅，以突然口眼歪斜，肌肤不仁为多见，也可见有言语失利，口角流涎，甚则半身不遂（也称偏瘫）；中脏腑者则以神志方面改变为主，如突然昏倒，不省人事，病情较重，并有闭证与脱证之别。本病证属肝风内动，痰血痹阻经络（脱证除外）。治以熄风化痰，活血通络为基本法则。关老常用天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣熄风止痉；旋覆花、生赭石、橘核、橘红降逆通腑；瓜蒌、天竺黄清热化痰；红花、藕节、赤芍、川芎、丹参、泽兰、土鳖虫，当归活血；路路通、地龙、豨莶草、伸筋草、大活洛丹通络。另外活血化痰法还可适用于痢疾、便秘、癫狂、糖原累积症、脑震荡后遗症、面神经麻痹、癔症、痫证、神经性耳鸣等其他一系列疾患，经临床证明疗效显著。诊所简介
国医堂｜张孝军中医诊所简介
张孝军，中医副主任医师。行医四十余年，融中医、易学及儒释道理论一体，始终以“道尊仲景心存济世，德崇思邈志在医人”的宗旨，综合运用中医药疗法、心理疗法、文化养生保健疗法医治各种疑难杂症，使无数患者实现心病、身病的同步康复。
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